Home
Over Yolande
Met mij werken
Test: Adem ik goed?
Adempunt Academy
Blog
Afspraak maken
Vragenlijsten hoesten
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Datum van invullen
*
Dag
Maand
Jaar
Hoe erg hebt u de afgelopen 24 uur gehoest?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoe erg u de afgelopen 24 uur heeft gehoest. 0 = helemaal niet gehoest 10 = maximaal erg gehoest
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hoest vragenlijst
Onderstaande vragenlijst is ontworpen om de gevolgen van het hoesten op diverse aspecten van uw leven te meten. Lees iedere vraag aandachtig en geef het antwoord dat de afgelopen twee weken het meest op u van toepassing is (slechts één antwoord per vraag). Beantwoord a.u.b. alle vragen, en zo eerlijk mogelijk.
In de afgelopen 2 weken
had u door het hoesten pijn op de borst of in de maag?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
had u door het hoesten last van slijm ophoesten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
bent u door het hoesten vermoeid geraakt?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
had u het idee het hoesten onder controle te hebben?
Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Heel vaak
Meestal
Altijd
In de afgelopen 2 weken
Hoe vaak schaamde u zich voor het hoesten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
Werd u ongerust door het hoesten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
verstoorde het hoesten uw werk of uw andere dagelijkse bezigheden?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
bemerkte u dat het hoesten het plezier in uw leven vergalde?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
moest u hoesten van verflucht of andere prikkelende luchtjes?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
hoe vaak werd uw nachtrust verstoord door het hoesten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
hoe vaak hoestte u op een dag
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
voelde u zich gefrustreerd door het hoesten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
was u het hoesten zat?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
was u hees door het hoesten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
zat u vol energie?
Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Heel vaak
Meestal
Altijd
In de afgelopen 2 weken
Was u bezorg dat uw hoest door een ernstige ziekte veroorzaakt werd?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
Was u bezorg dat anderen dachten dat u wat ernstigs mankeerde, door uw hoesgten?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
verstoorde uw hoest uw praten of een telefoongesprek?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
In de afgelopen 2 weken
meende u dat uw hoesten vervelend is voor uw partner, familie of vrienden?
Altijd
Meestal
Heel vaak
Regelmatig
Af en toe
Zelden
Nooit
Hospital Anxiety and Depression Scale
Wilt u bij elke vraag aangeven wat het meest op u van toepassing is? Het gaat bij deze vragen om hoe u zich de laatste tijd (in het bijzonder de afgelopen 4 weken) voelde, dus niet om hoe u zich in het verleden heeft gevoeld.
1. Ik voel me de laatste tijd gespannen.
meestal
vaak
af en toe, soms
helemaal niet
2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot.
zeker zo veel
niet helemaal zoveel
weinig
eigenlijk helemaal niet
3. Ik krijg de laatste tijd het angstige gevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren.
heel zeker en vrij erg
ja, maar niet zo erg
een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over
helemaal niet
4. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien.
net zoveel als vroeger
niet zo goed meer nu
beslist niet zoveel als vroeger
helemaal niet
5. Ik maak me de laatste tijd ongerust.
heel erg vaak
vaak
af en toe
zelden of nooit
6. Ik voel me de laatste tijd opgewekt.
helemaal niet
niet vaak
soms
meestal
7. Ik kan de laatste tijd rustig zitten en me ontspannen.
zeker
meestal
niet vaak
helemaal niet
8. Ik voel me de laatste tijd alsof alles moeizamer gaat.
bijna altijd
heel vaak
soms
helemaal niet
9. Ik krijg de laatste tijd een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag.
helemaal niet
soms
vrij vaak
heel vaak
10. Ik heb de laatste tijd geen interesse meer in mijn uiterlijk.
zeker
niet meer zoveel als ik zou moeten
mogelijk wat minder
evenveel interesse als voorheen
11. Ik voel me de laatste tijd rusteloos.
heel erg
tamelijk veel
niet erg veel
helemaal niet
12. Ik verheug me van tevoren al op dingen.
net zoveel als vroeger
een beetje minder dan vroeger
zeker minder dan vroeger
bijna nooit
13. Ik krijg de laatste tijd plotseling gevoelens van angst of paniek.
zeer vaak
tamelijk vaak
niet erg vaak
helemaal niet
14. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma.
vaak
soms
niet vaak
heel zelden
Reflux Hoest Vragenlijst
Hoeveel last hebt u in de afgelopen MAAND gehad van de onderstaande problemen? Graag bij elke vraag het voor u best passende antwoord aangeven. 0 = geen last/probleem 5 = ernstige/vaak last
Heesheid of stemproblemen
0
1
2
3
4
5
Uw keel schrapen
0
1
2
3
4
5
Het gevoel dat er iets achter in uw neus of keel druppelt
0
1
2
3
4
5
Kokhalzen of braken als u hoest
0
1
2
3
4
5
Hoesten bij het gaan liggen of bij bukken
0
1
2
3
4
5
Snoerend gevoel rondom de borstkas of piepende ademhaling tijdens het hoesten
0
1
2
3
4
5
Zuurbranden, opgeven van maagzuur, opgeblazen gevoel
Als u hiervoor medicijnen gebruikt, geef dan 5 aan
0
1
2
3
4
5
Het gevoel een kriebel of een brok in de keel te hebben
0
1
2
3
4
5
Hoesten tijdens of vlak na het eten
0
1
2
3
4
5
Hoesten bij bepaalde soorten voedsel
0
1
2
3
4
5
Hoesten als u ‘s morgens opstaat
0
1
2
3
4
5
Hoesten dat wordt uitgelokt door te zingen of te spreken (bijvoorbeeld tijdens het telefoneren)
0
1
2
3
4
5
Vaker hoesten als u wakker bent dan als u slaapt
0
1
2
3
4
5
Een vreemde smaak in de mond
0
1
2
3
4
5
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.