Vragenlijsten hoesten

Naam*

E-mailadres*

Geboortedatum*

DD

MM

JJJJ

Datum van invullen*

DD

MM

JJJJ

Hoe erg hebt u de afgelopen 24 uur gehoest?

Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoe erg u de afgelopen 24 uur heeft gehoest. 0 = helemaal niet gehoest 10 = maximaal erg gehoest

Hoest vragenlijst

Onderstaande vragenlijst is ontworpen om de gevolgen van het hoesten op diverse aspecten van uw leven te meten. Lees iedere vraag aandachtig en geef het antwoord dat de afgelopen twee weken het meest op u van toepassing is (slechts één antwoord per vraag). Beantwoord a.u.b. alle vragen, en zo eerlijk mogelijk.

In de afgelopen 2 weken

had u door het hoesten pijn op de borst of in de maag?

In de afgelopen 2 weken

had u door het hoesten last van slijm ophoesten?

In de afgelopen 2 weken

bent u door het hoesten vermoeid geraakt?

In de afgelopen 2 weken

had u het idee het hoesten onder controle te hebben?

In de afgelopen 2 weken

Hoe vaak schaamde u zich voor het hoesten?

In de afgelopen 2 weken

Werd u ongerust door het hoesten?

In de afgelopen 2 weken

verstoorde het hoesten uw werk of uw andere dagelijkse bezigheden?

In de afgelopen 2 weken

bemerkte u dat het hoesten het plezier in uw leven vergalde?

In de afgelopen 2 weken

moest u hoesten van verflucht of andere prikkelende luchtjes?

In de afgelopen 2 weken

hoe vaak werd uw nachtrust verstoord door het hoesten?

In de afgelopen 2 weken

hoe vaak hoestte u op een dag

In de afgelopen 2 weken

voelde u zich gefrustreerd door het hoesten?

In de afgelopen 2 weken

was u het hoesten zat?

In de afgelopen 2 weken

was u hees door het hoesten?

In de afgelopen 2 weken

zat u vol energie?

In de afgelopen 2 weken

Was u bezorg dat uw hoest door een ernstige ziekte veroorzaakt werd?

In de afgelopen 2 weken

Was u bezorg dat anderen dachten dat u wat ernstigs mankeerde, door uw hoesgten?

In de afgelopen 2 weken

verstoorde uw hoest uw praten of een telefoongesprek?

In de afgelopen 2 weken

meende u dat uw hoesten vervelend is voor uw partner, familie of vrienden?

Hospital Anxiety and Depression Scale

Wilt u bij elke vraag aangeven wat het meest op u van toepassing is? Het gaat bij deze vragen om hoe u zich de laatste tijd (in het bijzonder de afgelopen 4 weken) voelde, dus niet om hoe u zich in het verleden heeft gevoeld.

1. Ik voel me de laatste tijd gespannen.

2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot.

3. Ik krijg de laatste tijd het angstige gevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren.

4. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien.

5. Ik maak me de laatste tijd ongerust.

6. Ik voel me de laatste tijd opgewekt.

7. Ik kan de laatste tijd rustig zitten en me ontspannen.

8. Ik voel me de laatste tijd alsof alles moeizamer gaat.

9. Ik krijg de laatste tijd een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag.

10. Ik heb de laatste tijd geen interesse meer in mijn uiterlijk.

11. Ik voel me de laatste tijd rusteloos.

12. Ik verheug me van tevoren al op dingen.

13. Ik krijg de laatste tijd plotseling gevoelens van angst of paniek.

14. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma.

Reflux Hoest Vragenlijst

Hoeveel last hebt u in de afgelopen MAAND gehad van de onderstaande problemen? Graag bij elke vraag het voor u best passende antwoord aangeven. 0 = geen last/probleem 5 = ernstige/vaak last

Heesheid of stemproblemen

Uw keel schrapen

Het gevoel dat er iets achter in uw neus of keel druppelt

Kokhalzen of braken als u hoest

Hoesten bij het gaan liggen of bij bukken

Snoerend gevoel rondom de borstkas of piepende ademhaling tijdens het hoesten

Zuurbranden, opgeven van maagzuur, opgeblazen gevoel

Als u hiervoor medicijnen gebruikt, geef dan 5 aan

Het gevoel een kriebel of een brok in de keel te hebben

Hoesten tijdens of vlak na het eten

Hoesten bij bepaalde soorten voedsel

Hoesten als u ‘s morgens opstaat

Hoesten dat wordt uitgelokt door te zingen of te spreken (bijvoorbeeld tijdens het telefoneren)

Vaker hoesten als u wakker bent dan als u slaapt

Een vreemde smaak in de mond

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.