Home
Aanbod
Adem
Stem
Mond
Ontspanning
Over Yolande
Shop – online trainingen
Praktische Info
Contact
Mondgedrag volwassenen
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
Day
Month
Year
Wat is de klacht?
*
Komt deze klacht meer voor in de familie?
ja
nee
Bij wie?
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Voelt u zich belemmerd door het afwijkend mondgedrag?
ja
nee
Op wat voor manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Door wie?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van het afwijkend mondgedrag heeft?
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bent u weleens bij een KNO-arts geweest?
ja
nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose?
Heeft u zelf iets ondernomen om het afwijkend mondgedrag te veranderen?
ja
nee
Wat heeft u ondernomen, en heeft het effect gehad?
Heeft u een beugel gedragen?
ja
nee
Wat voor beugel en voor hoe lang?
Ademt u door de neus of door de mond?
neus
mond
Wanneer treedt het mondademen vooral op?
Heeft u weleens ademproblemen?
ja
nee
Welke?
Waren er problemen op het gebied van de vroege ontwikkeling?
ja
nee
Welke?
Bent u vaak verkouden?
ja
nee
Heeft u problemen met het snuiten van de neus?
ja
nee
Valt er iets op aan de tonghouding?
Komt een van de volgende dingen voor?
tandenknarsen
nagelbijten
op een potlood/pen/kledingstuk bijten
kwijlen
snurken
smakken
zuigen op vinger/lip/wang
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Gebruikt u medicijnen?
ja
nee
Welke?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
