Home
Aanbod
Adem
Stem
Mond
Ontspanning
Over Yolande
Shop
Praktische Info
Contact
Volwassenen afwijkend mondgedrag
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
DD
MM
JJJJ
Wat is de klacht?
*
Komt deze klacht meer voor in de familie?
ja
nee
Bij wie?
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Voelt u zich belemmerd door het afwijkend mondgedrag?
ja
nee
Op wat voor manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Door wie?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van het afwijkend mondgedrag heeft?
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bent u weleens bij een KNO-arts geweest?
ja
nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose?
Heeft u zelf iets ondernomen om het afwijkend mondgedrag te veranderen?
ja
nee
Wat heeft u ondernomen, en heeft het effect gehad?
Heeft u een beugel gedragen?
ja
nee
Wat voor beugel en voor hoe lang?
Ademt u door de neus of door de mond?
neus
mond
Wanneer treedt het mondademen vooral op?
Heeft u weleens ademproblemen?
ja
nee
Welke?
Waren er problemen op het gebied van de vroege ontwikkeling?
ja
nee
Welke?
Bent u vaak verkouden?
ja
nee
Heeft u problemen met het snuiten van de neus?
ja
nee
Valt er iets op aan de tonghouding?
Komt een van de volgende dingen voor?
tandenknarsen
nagelbijten
op een potlood/pen/kledingstuk bijten
kwijlen
snurken
smakken
zuigen op vinger/lip/wang
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Gebruikt u medicijnen?
ja
nee
Welke?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
