Mondgedrag volwassenen

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

Dag
Maand
Jaar
Wat is de klacht?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
- plotseling
- geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
- ja
- nee
Op welke manier?
Voelt u zich belemmerd door de klacht?
- ja
- nee
Op wat voor manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
- ja
- nee
Door wie?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van de klacht heeft?
Bent u weleens bij een KNO-arts geweest?
- ja
- nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose?
Heeft u zelf iets ondernomen om iets aan de klacht te veranderen?
- ja
- nee
Wat heeft u ondernomen, en heeft het effect gehad?
Heeft u een beugel gedragen?
- ja
- nee
Wat voor beugel en voor hoe lang?
Ademt u door de neus of door de mond?
- neus
- mond
Wanneer treedt het mondademen vooral op?
Heeft u weleens ademproblemen?
- ja
- nee
Welke?
Bent u vaak verkouden?
- ja
- nee
Heeft u problemen met het snuiten van de neus?
- ja
- nee
Valt er iets op aan de tonghouding?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van het kauwen?
Komt een van de volgende dingen voor?
- tandenknarsen
- nagelbijten
- op een potlood/pen/kledingstuk bijten
- kwijlen
- snurken
- smakken
- zuigen op vinger/lip/wang
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
- ja
- nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Gebruikt u medicijnen?
- ja
- nee
Welke?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.