Volwassenen adem

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

Dag
Maand
Jaar
Wat is de klacht?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
- plotseling
- geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht
Wisselt de ernst van de klacht?
- ja
- nee
Op welke manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
- ja
- nee
Bij wie?
Wat was de diagnose?
Voelt u zich belemmerd door uw klacht?
- ja
- nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van uw klacht heeft?
Heeft u weleens last van
- benauwdheid
- kortademigheid
- niet diep door kunnen ademen
- tintelingen in vingers / tenen
- hartkloppingen
- pijn op de borst
- duizeligheid
- wazig zien
Heeft u weleens stemproblemen?
- ja
- nee
Welke?
Rookt u?
- ja
- nee
Hoeveel sigaretten per dag?
Drinkt u alcohol?
- ja
- nee
Hoeveel eenheden per dag?
Gebruikt u medicijnen?
- ja
- nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
- ja
- nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Wat voor werk doet u of heeft u gedaan?
Sociale situatie
Heeft u kinderen?
- ja
- nee
Hoeveel?
Wat zijn uw hobby's?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Yolande Kylstra
Utrecht
[email protected]
06-34241225

IBAN : NL05INGB0005163628
KvK-nummer : 30282002
BTW-nummer : NL122585355B01