Volwassenen adem

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

DD
MM
JJJJ
Wat is de klacht?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
- plotseling
- geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht
Wisselt de ernst van de klacht?
- ja
- nee
Op welke manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
- ja
- nee
Bij wie?
Wat was de diagnose?
Voelt u zich belemmerd door uw klacht?
- ja
- nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van uw klacht heeft?
Heeft u weleens last van
- benauwdheid
- kortademigheid
- niet diep door kunnen ademen
- tintelingen in vingers / tenen
- hartkloppingen
- pijn op de borst
- duizeligheid
- wazig zien
Heeft u weleens stemproblemen?
- ja
- nee
Welke?
Rookt u?
- ja
- nee
Hoeveel sigaretten per dag?
Drinkt u alcohol?
- ja
- nee
Hoeveel eenheden per dag?
Gebruikt u medicijnen?
- ja
- nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
- ja
- nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Wat voor werk doet u of heeft u gedaan?
Sociale situatie
Heeft u kinderen?
- ja
- nee
Hoeveel?
Wat zijn uw hobby's?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Praktijk voor logopedie en yoga
Slotlaan 66
3701 GN Zeist

IBAN : NL05INGB0005163628
KvK-nummer : 30282002
BTW-nummer : NL122585355B01