Home
Aanbod
Adem
Stem
Mond
Ontspanning
Over Yolande
Shop – online trainingen
Praktische Info
Contact
Volwassenen adem
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
Day
Month
Year
Wat is de klacht?
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Bij wie?
Wat was de diagnose?
Voelt u zich belemmerd door uw klacht?
ja
nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van uw klacht heeft?
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Heeft u weleens last van
benauwdheid
kortademigheid
niet diep door kunnen ademen
tintelingen in vingers / tenen
hartkloppingen
pijn op de borst
duizeligheid
wazig zien
Heeft u weleens stemproblemen?
ja
nee
Welke?
Rookt u?
ja
nee
Hoeveel sigaretten per dag?
Drinkt u alcohol?
ja
nee
Hoeveel eenheden per dag?
Gebruikt u medicijnen?
ja
nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Wat voor werk doet u of heeft u gedaan?
Sociale situatie
alleenstaand
gehuwd
gescheiden
samenwonend
Heeft u kinderen?
ja
nee
Hoeveel?
Wat zijn uw hobby's?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
