Home
Aanbod
Adem
Stem
Mond
Ontspanning
Over Yolande
Shop
Praktische Info
Contact
Kinderen Afwijkend mondgedrag
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
DD
MM
JJJJ
Wat is de klacht?
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Komt deze klacht meer voor in de familie?
ja
nee
Bij wie?
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Is uw kind al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Bij wie?
Ademt uw kind door de neus of door de mond?
mond
neus
Wanneer treedt het mondademen vooral op?
Hoe verliep het eerste zuigen/slikken?
normaal
gulzig
kokhalzen
spugen
weigeren
verslikken
boeren
Hoe verloopt het eten en drinken nu?
normaal
snel
veel knoeien
afkeer voor bepaald voedsel
moeite met kauwen
moeite met doorslikken
smakken
Heeft uw kind borstvoeding gehad?
ja
nee
Hoe lang?
Hoe verliep de overstap naar vast voedsel?
normaal
verslikken
weigeren
kokhalzen
spugen
hamsteren
afwijkend kauwen
Is uw kind vaak verkouden?
ja
nee
Kan uw kind zijn/haar neus snuiten?
ja
nee
Is uw kind weleens bij een KNO-arts geweest?
ja
nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose
Kan uw kind blazen?
ja
nee
Kan uw kind door een rietje zuigen?
ja
nee
Valt u iets op aan de tonghouding?
Zuigt uw kind op
duim
speen
vingers
knokkels
lip
lapje
Komt een van de volgende dingen voor?
tandenknarsen
nagelbijten
op een potlood/pen/kledingstuk bijten
kwijlen
snurken
Is uw kind zich bewust van het afwijkend mondgedrag?
ja
nee
Voelt uw kind zich belemmerd door het afwijkend mondgedrag?
ja
nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last uw kind van het afwijkend mondgedrag heeft?
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Welke hobby's heeft uw kind?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Gebruikt uw kind medicijnen?
ja
nee
Welke?
Heeft uw kind weleens ademproblemen?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Heeft u zelf iets ondernomen om het afwijkend mondgedrag te veranderen?
ja
nee
Wat, en heeft het effect gehad?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
