Home
Over Yolande
Met mij werken
Test: Adem ik goed?
Adempunt Academy
Blog
Afspraak maken
Algemene toestand lijst
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
Dag
Maand
Jaar
In welke mate heb je last van:
1. Vermoeid gevoel
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
2. moe wakker worden
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
3. onrustig slapen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
4. geen zin om iets te ondernemen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
5. veel tijd nodig om bij te komen na lichaamsbeweging
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
6. een inspanning te kort kunnen volhouden
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
7. de aandacht slecht bij een ding kunnen houden
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
8. gauw afgeleid zijn
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
9. drukte in het hoofd
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
10. onnodig fouten maken
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
11. tekort aan rust
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
12. moeite met ontspannen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
13. geen energie om iets te ondernemen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
14. prikkelbaar
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
15. moeite met lopen en bewegen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
16. stijfheid van het lichaam
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.