Algemene toestand lijst

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

DD
MM
JJJJ
In welke mate heb je last van:
1. Vermoeid gevoel
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
2. moe wakker worden
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
3. onrustig slapen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
4. geen zin om iets te ondernemen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
5. veel tijd nodig om bij te komen na lichaamsbeweging
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
6. een inspanning te kort kunnen volhouden
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
7. de aandacht slecht bij een ding kunnen houden
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
8. gauw afgeleid zijn
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
9. drukte in het hoofd
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
10. onnodig fouten maken
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
11. tekort aan rust
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
12. moeite met ontspannen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
13. geen energie om iets te ondernemen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
14. prikkelbaar
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
15. moeite met lopen en bewegen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
16. stijfheid van het lichaam
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

In welke mate heb je last van: