Home
Aanbod
Adem
Stem
Mond
Ontspanning
Over Yolande
Shop – online trainingen
Praktische Info
Contact
Volwassenen stem
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
Day
Month
Year
Wat is de klacht?
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Voel u zich belemmerd door uw klacht?
ja
nee
Op wat voor manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Door wie?
Bent u bij een KNO-arts geweest?
ja
nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van de klacht hebt?
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Is de stem weleens helemaal weg geweest?
ja
nee
Hoe lang en wat deed je toen?
Heeft u last van
kriebel in de keel
droog gevoel
prop in de keel
pijn in de keel
hoesten
schrapen
Heeft u weleens ademproblemen?
ja
nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Rook u?
ja
nee
Hoeveel sigaretten per dag?
Drinkt u alcohol?
ja
nee
Hoeveel eenheden per dag?
Gebruikt u medicijnen?
ja
nee
Welke?
Sociale situatie
alleenstaand
gehuwd
gescheiden
samenwonend
Heeft u kinderen?
ja
nee
Hoeveel?
Wat is uw beroep?
Wat zijn uw hobby's?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
