Volwassenen stem

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

DD
MM
JJJJ
Wat is de klacht?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
- plotseling
- geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
- ja
- nee
Op welke manier?
Voel u zich belemmerd door je klacht?
- ja
- nee
Op wat voor manier?
Bent u al eerder voor deze klacht behandeld?
- ja
- nee
Door wie?
Bent u bij een KNO-arts geweest?
- ja
- nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last u van de klacht hebt?
Is de stem weleens helemaal weg geweest?
- ja
- nee
Hoe lang en wat deed je toen?
Heeft u last van
- kriebel in de keel
- droog gevoel
- prop in de keel
- pijn in de keel
- hoesten
- schrapen
Heeft u weleens ademproblemen?
- ja
- nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
- ja
- nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Rook u?
- ja
- nee
Hoeveel sigaretten per dag?
Drinkt u alcohol?
- ja
- nee
Hoeveel eenheden per dag?
Gebruikt u medicijnen?
- ja
- nee
Welke?
Sociale situatie
Heeft u kinderen?
- ja
- nee
Hoeveel?
Wat is uw beroep?
Wat zijn uw hobby's?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Praktijk voor logopedie en yoga
Slotlaan 66
3701 GN Zeist

IBAN : NL05INGB0005163628
KvK-nummer : 30282002
BTW-nummer : NL122585355B01