Home
Over Yolande
Met mij werken
Test: Adem ik goed?
Adempunt Academy
Blog
Afspraak maken
Kinderen stem
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
Dag
Maand
Jaar
Plaats in de rij
oudste
middelste
jongste
enig kind
Wat is de klacht?
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Is uw kind al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Bij wie?
Voelt uw kind zich belemmerd door de klacht?
ja
nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last uw kind heeft van de klacht
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ademt uw kind door de neus of door de mond?
mond
neus
Is er sprake van stemmisbruik?
schreeuwen
hard praten
hard / te hoog zingen
stemmetjes / geluiden nadoen
Is de stem weleens helemaal weg geweest?
ja
nee
Hoe lang en wat deed uw kind toen?
Is uw kind weleens bij een KNO-arts geweest?
ja
nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose
Heeft uw kind weleens last van
kriebel in de keel
droog gevoel
prop in de keel
pijn in de keel
hoesten
schrapen
Welke hobby's heeft uw kind?
Heeft uw kind weleens ademproblemen?
ja
nee
Welke?
Gebruikt uw kind medicijnen?
ja
nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.