Kinderen stem

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

Dag
Maand
Jaar
Plaats in de rij
Wat is de klacht?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
- plotseling
- geleidelijk
Wat is volgens u de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
- ja
- nee
Op welke manier?
Is uw kind al eerder voor deze klacht behandeld?
- ja
- nee
Bij wie?
Voelt uw kind zich belemmerd door de klacht?
- ja
- nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last uw kind heeft van de klacht
Ademt uw kind door de neus of door de mond?
- mond
- neus
Is er sprake van stemmisbruik?
- schreeuwen
- hard praten
- hard / te hoog zingen
- stemmetjes / geluiden nadoen
Is de stem weleens helemaal weg geweest?
- ja
- nee
Hoe lang en wat deed uw kind toen?
Is uw kind weleens bij een KNO-arts geweest?
- ja
- nee
Welke KNO-arts?
Wat was de diagnose
Heeft uw kind weleens last van
- kriebel in de keel
- droog gevoel
- prop in de keel
- pijn in de keel
- hoesten
- schrapen
Welke hobby's heeft uw kind?
Heeft uw kind weleens ademproblemen?
- ja
- nee
Welke?
Gebruikt uw kind medicijnen?
- ja
- nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
- ja
- nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Adempunt | praktijk voor Adem, Stem en Ontspanning
Yolande Kylstra
Slotlaan 66
3701 GN Zeist

IBAN : NL05INGB0005163628
KvK-nummer : 30282002
BTW-nummer : NL122585355B01