Home
Aanbod
Adem
Stem
Mond
Ontspanning
Over Yolande
Shop
Praktische Info
Contact
Kinderen adem
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
DD
MM
JJJJ
Kindvolgorde
Plaats in de rij
oudste
middelste
jongste
Wat is de klacht?
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
plotseling
geleidelijk
Wat is naar uw mening de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
ja
nee
Op welke manier?
Is uw kind al eerder voor deze klacht behandeld?
ja
nee
Door wie?
Wat was de diagnose?
Voelt uw kind zich belemmerd door de klacht?
ja
nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last uw kind heeft van de klacht
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Heeft uw kind last van
benauwdheid
kortademigheid
niet diep door kunnen ademen
tintelingen in vingers / tenen
hartkloppingen
pijn op de borst
duizeligheid
wazig zien
Heeft uw kind weleens stemproblemen?
ja
nee
Wat voor soort stemproblemen?
Op welke school zit uw kind?
peuterspeelzaal
basisschool
middelbare school
In welke groep/klas?
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gebruikt uw kind medicijnen?
ja
nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
ja
nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Welke hobby's heeft uw kind?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
