Kinderen adem

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

Dag
Maand
Jaar
Kindvolgorde
Plaats in de rij
Wat is de klacht?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Is de klacht plotseling of geleidelijk ontstaan?
- plotseling
- geleidelijk
Wat is naar uw mening de oorzaak van de klacht?
Wisselt de ernst van de klacht?
- ja
- nee
Op welke manier?
Is uw kind al eerder voor deze klacht behandeld?
- ja
- nee
Door wie?
Wat was de diagnose?
Voelt uw kind zich belemmerd door de klacht?
- ja
- nee
Op wat voor manier?
Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven hoeveel last uw kind heeft van de klacht
Heeft uw kind last van
- benauwdheid
- kortademigheid
- niet diep door kunnen ademen
- tintelingen in vingers / tenen
- hartkloppingen
- pijn op de borst
- duizeligheid
- wazig zien
Heeft uw kind weleens stemproblemen?
- ja
- nee
Wat voor soort stemproblemen?
Op welke school zit uw kind?
- peuterspeelzaal
- basisschool
- middelbare school
In welke groep/klas?
Gebruikt uw kind medicijnen?
- ja
- nee
Welke?
Zijn er bijzonderheden op het gebied van de gezondheid?
- ja
- nee
Welke?
Overige bijzonderheden op het gebied van de gezondheid
Welke hobby's heeft uw kind?
Wat verder nog relevant is om te vermelden
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Praktijk voor logopedie en yoga
Slotlaan 66
3701 GN Zeist

IBAN : NL05INGB0005163628
KvK-nummer : 30282002
BTW-nummer : NL122585355B01