Hyperventilatie Lijst

Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.

Naam*
E-mailadres*
Datum*

DD
MM
JJJJ
In welke mate heb je last van:
1. pijnlijke steken in de borst
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
2. gespannenheid
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
3. een waas voor de ogen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
4. duizeligheid
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
5. in de war zijn, of het gevoel hebben het normale contact met de buitenwereld te verliezen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
6. een snellere of diepere ademhaling
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
7. ademnood
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
8. benauwd gevoel in of rond de borst
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
9. opgeblazen gevoel in de buik
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
10. tintelingen in de vingers
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
11. niet voldoende diep kunnen doorademen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
12. stijfheid van vingers of armen
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
13. stijfheid rond de mond
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
14. koude handen of voeten
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
15. bonzen van het hart
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
16. angstig gevoel
- Nooit
- Zelden
- Soms
- Vaak
- Zeer vaak
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

In welke mate heb je last van: