Home
Over Yolande
Met mij werken
Test: Adem ik goed?
Adempunt Academy
Blog
Afspraak maken
Hyperventilatie Lijst
Graag het formulier zoveel mogelijk invullen. Tijdens de eerste afspraak zullen eventuele onduidelijkheden verder besproken worden.
Naam
*
E-mailadres
*
Datum
*
Dag
Maand
Jaar
In welke mate heb je last van:
1. pijnlijke steken in de borst
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
2. gespannenheid
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
3. een waas voor de ogen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
4. duizeligheid
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
5. in de war zijn, of het gevoel hebben het normale contact met de buitenwereld te verliezen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
6. een snellere of diepere ademhaling
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
7. ademnood
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
8. benauwd gevoel in of rond de borst
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
9. opgeblazen gevoel in de buik
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
10. tintelingen in de vingers
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
11. niet voldoende diep kunnen doorademen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
12. stijfheid van vingers of armen
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
13. stijfheid rond de mond
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
14. koude handen of voeten
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
15. bonzen van het hart
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
16. angstig gevoel
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Zeer vaak
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.